产后子宫内膜炎

产后子宫内膜炎是指子宫蜕膜(即妊娠期子宫内膜)的感染，是产后发热和子宫压痛的常见原因。虽然产后子宫内膜炎大多较轻微，并可通过抗生素治愈，但若感染扩展至腹膜腔，可导致腹膜炎、腹内脓肿或脓毒症。坏死性子宫肌炎、腹壁坏死性筋膜炎、脓毒性盆腔血栓性静脉炎及中毒性休克综合征是罕见的并发症。本文将讨论阴道分娩或剖宫产后的子宫内膜炎。

产后子宫内膜炎通常是由于多种微生物感染，多为来自生殖道中2-3种需氧菌和厌氧菌的混合感染。性传播感染，如淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染，是产后子宫内膜炎的不常见原因，但是非妊娠相关性子宫内膜炎的常见原因。对于HIV感染女性，微生物范围可能更大且包括其他一些不太可能的病原体，如单纯疱疹病毒和巨细胞病毒。

临床表现：

产后发热、符合体温升高程度的心动过速、中下腹疼痛和子宫压痛是子宫内膜炎的重要临床表现，存在于大多数患者中。在部分患者中还可观察到其他表现，如脓性恶露、寒战、头痛、不适感和厌食。产后子宫内膜炎是临床诊断，主要基于产后出现发热，且通过详细的病史询问和体格检查后无法用其他病因解释发热。产后发热性病况是指产后10日内有任意2日的口腔温度≥38℃，但不包括产后最初24小时。产后最初24小时排除在外是由于该时期常出现低热、通常会自行消退，尤其是阴道分娩后。

存在上述≥1个临床表现(如，心动过速、中下腹疼痛、子宫压痛、白细胞增多)即支持诊断，但是这些表现不具特异性。

危险因素：

剖宫产是发生产后子宫内膜炎的最重要危险因素，特别是临产发动后施行的剖宫产。抗生素预防治疗已是标准操作，在接受这类治疗且临产发动后才施行剖宫产的女性中，产后子宫内膜炎的发生率为11%，而在择期行剖宫产的女性中发生率为1.7%(在没有接受抗生素预防治疗的情况下，风险分别为28%和3.5%)。阴道分娩后的产后子宫内膜炎发生率低于3%。其他危险因素包括：绒毛膜羊膜炎、滞产、胎膜破裂时间延长、多次宫颈检查、宫内胎儿监测或子宫监测、羊水中有大量胎粪、人工剥离胎盘、社会经济地位较低、孕妇有糖尿病或重度贫血、早产或过期产、阴道助产、HIV感染、GBS定植等。

鉴别诊断

若患者出现产后发热，但没有或只有轻微的子宫压痛及阴道脓性分泌物时，应该考虑其他产后发热原因。常见原因包括：

手术部位伤口(剖宫产、会阴切开、会阴撕裂伤口)感染：通常在手术部位体格检查时有局部发红、水肿或压痛。

乳腺炎或乳房脓肿：乳房体格检查时有局部发红、水肿或压痛，并通常出现于产褥期更后期。

肾盂肾炎：特征为发热(>38°C)、寒颤、腰痛、肋脊角压痛，还可能有下泌尿道症状。尿培养阳性支持该诊断。

吸入性肺炎：表现为发热、呼吸困难，并且可能出现低氧血症。肺部听诊可能发现弥漫性爆裂音，胸片可显示肺浸润。

椎管内麻醉后出现不明原因的发热伴显著背痛，可能由脊髓感染或炎症所致，此时需要请麻醉科会诊。